附件2

2025年黑龙江省企业技术交易

奖补资金申请表

单位：万元

买方

信息	企业名称
统一社会信用代码
卖方

信息	单位名称
统一社会信用代码
是否为高校、科研院所、新型研发机构	□是 □否
合同

信息	技术合同名称
技术合同类别	(技术转让 □技术许可
技术合同登记日期

及编号
技术合同成交额（万元）
实际支付金额（万元）	申请奖励资金（万元）（实际支付额的20%）
交易成果是否落地转化	□是 □否	交易成果落地转化实现产值（万元）
带动企业增加研发投入（万元）
企业R&D经费同比增长（%）
新增纳税（万元）
企业全年营业收入（万元）
联系

方式	联系人
联系电话
交易成果转化情况

（字数不少于500字）
申报

单位

承诺	本单位郑重承诺：申报表的各项内容和所提供的材料真实、准确；本项目交易双方无隶属或关联关系。若有任何弄虚作假、违反本承诺内容的行为，愿承担一切责任。

法定代表人（签字或盖章）：

申报单位（公章）

年 月 日
市（地）科技主管部门意见	市（地）科技局（盖章）：

单位法人代表（盖章）：

年 月 日
注：该表企业填报。

1.“技术合同登记编号”为该合同在全国技术合同管理与服务系统中的登记编号；

2.“技术合同登记日期”以全国技术合同管理与服务系统中经审核批准的日期为准；

3.“技术合同类别”按实际填写技术转让、技术许可；

4.“实际支付金额”为技术购买方向技术出卖方实际支付的金额；

5.“申请奖励资金”指技术合同实际支付额的20%

6.同一个企业有多个技术合同符合申报条件的，每个合同需单独填报本申请表。

7.“交易成果转化情况”为企业对购买的科技成果进行后续试验、开发、应用、推广直至形成新技术、新工艺、新材料、新产品、发展新产业等活动情况。