附件3

第十一届黑龙江省科普讲解大赛选手报名表

姓 名
性别
民 族
（照片）
联系电话
出生年月
工作单位
身份证号
文化程度
职务(职称）
讲解主题
专职或兼职从事的主要科普工作介绍	（限100字）

讲解内容介绍	（简单介绍讲解内容，限300字）

承诺及授权	本人承诺严格遵守有关规定，参赛内容为个人原创，不存在侵犯他人知识产权问题；同意并授权大赛组委会单位对参赛内容中所包含（但不限于）文本、图片、图形、音频和视频资料等内容进行摘编、汇编和出版等，无偿使用上述内容用于公益性科普宣传和公益性科学教育等。保证不以“请托”“打招呼”等形式干扰评审工作，本人严格遵守各项比赛规则，保证比赛公平、公正、公开进行。

签名：

年 月 日
单位推荐意见

（盖章）

年 月 日

市（地）科技局或省直有关部门推荐意见

经审查， 代表队 选手讲解内容无政治性及科学性错误，选手身份真实，无违背科研诚信及科技伦理的行为。

同意推荐参赛。

（盖章）

年 月 日

备 注	道具使用情况：否：
是：请备注桌、椅、电插板等使用情况

1.讲解所需的服装、道具、多媒体等由选手自备。

2.参赛选手请于2025年4月1日9:00--4月12日17:00在大赛网站完成报名信息录入。

3.报名表扫描件由领队上传，纸质报名材料原件请各代表队于报到时提交至组委会。